医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。国家医保局19日公布2021年度医保基金飞行检查情况,通过对68家定点医疗机构检查,发现被检定点医疗机构涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。
2021年,国家医保局联合国家卫生健康委、国家中医药管理局对29个省份的68家定点医疗机构进行检查,发现被检定点医疗机构存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题。
在医保管理方面,被检定点医疗机构主要存在以下三方面问题:一是住院管理不规范,包括医保卡管理混乱、住院处医保患者信息更新不及时等;二是制度管理落实不到位,包括没有专门机构及人员负责医保基金使用管理工作等;三是病案管理不规范,包括医院为参保人员建立的治疗档案不完整、无临时医嘱单等。
10起违规使用医保基金案被通报
案例一:西宁市城东区安康综合医院违规使用医保基金案
经查,该医疗机构存在留存医保卡、虚构诊疗记录、无购销存台账、超限制用药等行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定,追回违规费用78095.2元,处违约金5万元;解除医保服务协议,3年内不得重新申请医保定点服务资格,全省联动执行。
案例二:西宁市城中区瑞源路社区卫生服务站违规使用医保基金案
经查,该医疗机构存在为非定点医药机构代刷医保卡行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定,追回违规费用1294元;解除医保服务协议,3年内不得重新申请医保定点服务资格,全省联动执行。
经查,该医疗机构存在为非定点医药机构代刷医保卡、超医保支付范围结算药品费用行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定,追回违规费用5443元;解除医保服务协议,3年内不得重新申请医保定点服务资格,全省联动执行。
案例四:格尔木市光明路北社区卫生服务站违规使用医保基金案
经查,该医疗机构存在为非定点医药机构代刷医保卡行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定,追回违规费用79507元;解除医保服务协议,3年内不得重新申请医保定点服务资格,全省联动执行。
案例五:格尔木市园林社区卫生服务站违规使用医保基金案
经查,该医疗机构存在未加强参保人员就医信息核验,对持无效卡证或人证不符人员的医疗费用进行结算;留存患者医保卡;刷卡量与进货量不符;为非居民定点医药机构代刷城乡居民医保卡等行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定,追回违规费用21807元;解除医保服务协议,3年内不得重新申请医保定点服务资格,全省联动执行。
案例六:青海乐生堂医药连锁有限责任公司格尔木第十九连锁店违规使用医保基金案
经查,该药店存在与定点医疗机构勾结为其提供代刷城乡居民医保卡行为,涉及人数多、金额大,社会影响恶劣。医保部门根据医保服务协议及相关规定,解除医保服务协议,3年内不得重新申请医保定点服务资格,全省联动执行。
案例七:门源县富康连锁延春堂大药房违规使用医保基金案
经查,该药店存在为非定点医药机构代刷医保卡行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定,追回违规费用8550元;解除医保服务协议,3年内不得重新申请医保定点服务资格,全省联动执行。
案例八:青海金珠药业连锁有限公司门源县长禄堂药店违规使用医保基金案
经查,该药店存在串通参保人员刷医保卡兑换现金行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定,追回违规费用1240元;解除医保服务协议,3年内不得重新申请医保定点服务资格,全省联动执行。
经查,该药店存在为非定点医药机构代刷医保卡、串换药品等行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定,追回违规费用22350元;解除医保服务协议,3年内不得重新申请医保定点服务资格,全省联动执行。
经查,该医疗机构存在重复收费、串换收费、超标准收费、超医保限定支付、挂床住院、虚开药品数量及违规加价等行为。医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》和服务协议相关规定,追回违法违规费用1860243.93元,行政罚款277805.78元;解除医保服务协议,3年内不得重新申请医保定点服务资格,全省联动执行。
在飞行检查后,各被检地方医保局通过数据比对、病历复核,逐条逐项核实国家医保局飞检组反馈的问题,逐一建立复核台账,依法依规追回医保基金,并作出行政处罚,约谈违法违规定点医疗机构负责人。
下一步,国家医保局将持续加强对飞行检查整改的跟踪督促检查,在全国范围内持续开展严厉打击医保领域违法违规、欺诈骗取医保基金的行为。